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姓 名 |
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性 別 |
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出 生 年月 |
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工號/學號 |
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入黨年月 |
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黨員類別 （正式/預備） |
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所在單位或班級 |
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專業技術職稱 |
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職 務 |
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出境事由 |
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申請保留 黨籍年限 |
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去何國（地區） |
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何年何月出境——何年何月返回 |
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手機號碼 |
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黨支部意見：
年 月 日（蓋章）
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黨總支意見：
年 月 日（蓋章） |
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分黨委意見：
年 月 日（蓋章）
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黨委意見：
年 月 日（蓋章） |
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備註 |
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說明：1🧕🏽、如因各種原因🐱，黨員未能出境的；或出境後，經批準延長保留黨籍期限的👩🏿🔧，基層黨組織應將此情況填寫在“備註”欄內🧑🏻🍳。
2此表一式四份，本人檔案、分黨委（黨總支）、校黨委、報上級黨委備案各一份。
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